动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的防治，ESVS指南发布！
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翻译：倒影无痕
继2009年和2017年版本之后，欧洲血管外科学会（ESVS）制定了针对动脉粥样硬化性颈动脉病变和椎动脉病变的防治指南2023版，本文将分上下两部分进行介绍。
颈动脉病变的影像学策略
1.建议进行颈动脉彩超、计算机断层血管造影和/或磁共振血管造影用于颅外颈动脉狭窄程度和严重程度的评估（I级推荐，B级证据）。
2.对于正在考虑进行颈动脉内膜切除术的患者，建议通过计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影或由不同检查者重复颈动脉彩超来估计狭窄（I级推荐，B级证据）。
3.对于正在考虑颈动脉支架植入术的患者，建议在进行颈动脉彩超检查后进行计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影，这将提供有关主动脉弓以及颅外和颅内的更多循环信息（I级推荐，B级证据）。
4.在动脉粥样硬化性颈动脉疾病患者的管理决策基于颈动脉彩超检查的单位中，建议报告应说明使用何种测量方法（I级推荐，C级证据）。
5.对于正在考虑进行血运重建的动脉粥样硬化疾病患者，不建议进行动脉内数字减影血管造影，除非无创成像存在争议（III级推荐，B级证据）。
6.建议多学科团队进行讨论，以就颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术、颈动脉支架植入术或最佳药物治疗的适应症和治疗达成共识（I级推荐，C级证据）。
7.建议在颈动脉介入之前和之后进行独立的神经系统评估，以审核围手术期风险（I级推荐，C级证据）。
无症状性颈动脉病变的管理
8.对于无症状/症状性颈动脉病变患者，建议进行医学咨询以促进健康饮食、戒烟和体育锻炼（I级推荐，B级证据）。
9.对于颈动脉狭窄>50%的无症状患者，应考虑小剂量阿司匹林（75-325mg/日），主要用于预防心肌梗死等心血管事件（IIa级推荐，C级证据）。
10.对于阿司匹林不耐受或过敏的颈动脉狭窄>50%的无症状患者，应考虑使用氯吡格雷75mg/日；如果对阿司匹林和氯吡格雷均不耐受或过敏，应考虑双嘧达莫单药治疗（200mg，2次/日）（IIa级推荐，C级证据）。
11.对于无症状性颈动脉狭窄接受颈动脉内膜切除术的患者，推荐使用低剂量阿司匹林（75-325mg/日）而非高剂量阿司匹林（>325mg/日）（I级推荐，B级证据）。
12.对于无症状性颈动脉狭窄接受颈动脉支架植入术的患者，推荐阿司匹林（75-325mg/日）和氯吡格雷（75mg/日）联合抗血小板治疗；氯吡格雷（75mg/日）应在支架置入术前至少3天开始使用，或在紧急情况下单次300mg负荷剂量给药；阿司匹林和氯吡格雷应在支架置入后至少持续4周，然后长期继续抗血小板单药治疗（I级推荐，B级证据）。
13.对于无症状性颈动脉狭窄患者，推荐他汀类药物降脂治疗（联合或不联合依折麦布）用于长期预防卒中、心肌梗塞和其他心血管事件（I级推荐，B级证据）。
14.对于不能耐受他汀类药物的无症状性颈动脉狭窄伴血脂异常的患者（无论是否联合依折麦布），均应考虑使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗（IIa级推荐，C级证据）。
15.对于无症状/症状性颈动脉狭窄伴高血压的患者，建议降压治疗（I级推荐，A级证据）。
16.对于无症状性颈动脉狭窄伴糖尿病的患者，推荐控制血糖（I级推荐，B级证据）。
17. 不推荐对普通人群进行无症状性颈动脉狭窄筛查（III级推荐，C级证据）。
18.对于有两个或两个以上血管危险因素的患者，可以考虑选择性筛查无症状性颈动脉狭窄，以优化危险因素控制和药物治疗；主要目的是降低心血管疾病的发病率和死亡率，而非确定颈动脉干预的候选者（IIb级推荐，B级证据）。
19.对于无症状性颈动脉狭窄率为60-99%且手术风险为平均水平的患者，当存在一个或多个可能增加卒中风险的影像学或临床特征、30天卒中/死亡率<3%，且预期寿命＞5年者，则应考虑行颈动脉内膜切除术（IIa级推荐，B级证据）。
20.对于无症状性颈动脉狭窄率为60-99%且手术风险为平均水平的患者，当存在一个或多个可能增加卒中风险的影像学或临床特征、30天卒中/死亡率<3%，且预期寿命＞5年者，颈动脉支架可作为颈动脉内膜切除术的替代治疗（IIb级推荐，B级证据）。
21.对于无症状性颈动脉狭窄率为60-99%但被多学科团队视为“手术高风险”的患者，当存在一个或多个即使接受最佳药物治疗也可能增加卒中风险的影像学/临床特征、解剖结构有利、30天死亡率/卒中率<3%、预期寿命＞5年者，可以考虑进行颈动脉支架植入术（IIb级推荐，B级证据）。
22.对于无症状性颈动脉狭窄率为70-99%的患者，在确定严重无症状性颈动脉狭窄与认知能力下降之间的因果关系之前，不建议采用颈动脉干预措施来预防认知障碍（III级推荐，B级证据）。
症状性颈动脉病变的管理
23.对于短暂性脑缺血发作或轻型缺血性卒中后不考虑行颈动脉内膜切除术或支架植入术的症状性颈动脉狭窄患者，建议短期阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，然后进行氯吡格雷单药治疗，或长期阿司匹林联合双嘧达莫治疗（I级推荐，A级证据）。
24.对于近期出现症状、不考虑行颈动脉内膜切除术或支架植入术且对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏的颈动脉狭窄患者，推荐双嘧达莫单药治疗或替格瑞洛单药治疗（I级推荐，B级证据）。
25.对于近期症状性颈动脉狭窄患者，考虑行颈动脉内膜切除术时，建议神经科医生/卒中医生和血管外科医生制定方案，以明确首选的抗血小板治疗方案（联合vs单药），以免延误紧急颈动脉手术（I级推荐，C级证据）。
26.对于近期症状性颈动脉狭窄患者，计划接受颈动脉内膜切除术时，建议整个围手术期和长期给予抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。
27.对于近期症状性颈动脉狭窄率为50-99%的患者，行颈动脉内膜切除术时，应考虑围手术期联合抗血小板治疗，并应在影像学检查排除颅内出血后开始（IIa级推荐，C级证据）。
28.对于近期症状性颈动脉狭窄率为50-99%的患者，将接受颈动脉内膜切除术时，如果优先考虑抗血小板单药治疗，应考虑使用阿司匹林（300-325mg/日，持续 14 天；随后75-162mg/日）（IIa级推荐，B级证据）。
29.对于近期症状性颈动脉狭窄率为50-99%的患者，将接受颈动脉内膜切除术时，如接受阿司匹林单药治疗，建议使用较低剂量的阿司匹林（75-325mg/日）而非较高剂量（>325mg/日）（I级推荐，B级证据）。
30.对于近期症状性颈动脉狭窄患者，在接受颈动脉内膜切除术时，如果对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏，推荐双嘧达莫缓释制剂单药治疗（200mg，2次/日）（I级推荐，C级证据）。
31.对于近期症状性颈动脉狭窄患者，在接受颈动脉支架植入术时，推荐阿司匹林（75-325mg/日）联合氯吡格雷治疗；氯吡格雷（75mg/日）应在支架植入术前至少3天开始，或在紧急情况下单次300mg负荷剂量；支架植入后阿司匹林和氯吡格雷应持续至少4周，然后进行长期抗血小板单药治疗（氯吡格雷75mg/日）（I级推荐，C级证据）。
32.对于接受过颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术的患者，除非心脏或其他血管疾病适应症需要，否则不推荐长期使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗（III级推荐，A级证据）。
33.对于接受抗血小板治疗且胃肠道出血风险高于平均水平的患者，应考虑进行胃保护治疗或质子泵抑制剂；如果需要使用质子泵抑制剂，建议选择一种不会明显影响氯吡格雷抗血小板作用的药物（如泮托拉唑）（IIa级推荐，B级证据）。
34.对于症状性颈动脉狭窄的患者，推荐他汀类药物治疗以长期预防卒中、心肌梗塞和其他心血管事件（I级推荐，B级证据）。
35.对于症状性颈动脉狭窄的患者，即使接受了最大剂量或最大耐受剂量的他汀类药物仍未达到血脂目标者，推荐使用依折麦布（10mg/日）（I级推荐，B级证据）。
36.对于症状性颈动脉狭窄的患者，对他汀类药物不能耐受或未达到目标LDL水平（无论是否联合依折麦布），应考虑加用或改用PCSK9抑制剂（IIa级推荐，B级证据）。
37.对于计划进行动脉内膜切除术或支架植入术的患者，建议术前开始他汀类药物治疗（I级推荐，A级证据）。
38.对于出现短暂性脑缺血发作或轻度缺血性脑卒中伴高血压的患者，建议进行降压治疗（I级推荐，A级证据）。
39.对于等待动脉内膜切除术或支架植入术的症状性颈动脉狭窄患者，在出现症状后早期快速降低血压应谨慎，但未控制的高血压（>180/90mmHg）应该治疗（IIa级推荐，C级证据）。
40.对于近6个月内出现颈动脉支配区域症状且颈动脉狭窄率为70-99%的患者，如果30天死亡/卒中风险<6%，则建议进行颈动脉内膜切除术（I级推荐，A级证据）。
41.对于近6个月内出现颈动脉支配区域症状且颈动脉狭窄率为50-69%的患者，如果30天死亡/卒中风险<6%，则建议进行颈动脉内膜切除术（IIa级推荐，A级证据）。
42.对于70岁以上的患者，在过去6个月内出现颈动脉支配区域短暂性脑缺血发作或缺血性卒中且颈动脉狭窄率为50-99%时，建议颈动脉内膜切除术治疗，而非颈动脉支架植入术（I级推荐，A级证据）。
43.对于<70岁的患者，在近6个月内出现颈动脉支配区域短暂性脑缺血发作或缺血性卒中且颈动脉狭窄率为50-99%、30 天死亡/卒中风险<6%者，可考虑颈动脉支架植入术作为动脉内膜切除术的替代治疗（IIb级推荐，A级证据）。
44.对于症状性颈动脉狭窄率为50-99%的患者，被认为适合进行颈动脉干预者，建议尽快进行，最好在症状出现后14天内进行（I级推荐，A级证据）。
45.对于出现症状后14天内正在接受血运重建的患者，建议进行颈动脉内膜切除术，而非颈动脉支架（I级推荐，A级证据）。
46.对于颈动脉狭窄率为50-99%的患者，发生致残性卒中（mRS>3分）或梗塞面积超过同侧大脑中动脉区域1/3或意识改变/嗜睡时，建议推迟颈动脉干预治疗，以尽量减少术后实质出血（I级推荐，C级证据）。
47.对于颈动脉狭窄率为50-99%的患者，出现进展性卒中或短暂性脑缺血发作时，应考虑紧急颈动脉内膜切除术，最好在24小时内进行（IIa级推荐，C级证据）。
48.对于症状性颈动脉狭窄患者接受溶栓时，建议溶栓后24小时内停止静脉肝素和抗血小板治疗，但应在进行任何颈动脉干预治疗前开始抗血小板治疗（I级推荐，C级证据）。
49.对于症状性颈动脉狭窄率为50-99%而接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应考虑在溶栓完成后6天进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术（IIa级推荐，C级证据）。
50.对于溶栓后接受早期颈动脉干预治疗的患者，建议积极治疗干预后的高血压，以降低脑实质出血的风险（I级推荐，C级证据）。
51.对于急性缺血性卒中而接受颅内机械取栓术的患者，当存在狭窄率为50-99%的颈动脉串联病变和同侧小面积梗塞时，如果存在顺行颈内动脉血流不良或机械取栓后Willis环侧支循环不良，则可考虑同步颈动脉支架术植入术（IIb级推荐，C级证据）。
52.对于近6个月内出现颈动脉支配区域症状的患者，当颈动脉狭窄率<50%时，不建议进行颈动脉干预治疗（III级推荐，A级证据）。
53.对于在接受最佳药物治疗且颈动脉狭窄率<50%的患者，当出现反复短暂性脑缺血发作或轻型卒中时，经选择的患者可以考虑颈动脉内膜切除术，但只能在神经血管检查和多学科团队会诊后进行（IIb级推荐，C级证据）。
54.对于近期出现症状的颈动脉狭窄率为50-99%的患者，当对侧颈动脉闭塞或既往接受过颈部放射治疗时，应根据个体情况考虑选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术（IIa级推荐，B级证据）。
55.对于近期出现症状的颈动脉狭窄率为50-99%的患者，多学科团队基于解剖特征或合并症视为颈动脉内膜切除术风险较高且30天死亡/卒中风险<6%者，颈动脉支架植入术应作为替代方案（IIa级推荐，B级证据）。
56.对于症状性颈动脉近端闭塞和远端血管塌陷的患者，不推荐颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术，除非作为随机对照试验的一部分（III级推荐，B级证据）。
57.对于颈动脉近闭塞和远端血管塌陷的患者，当反复出现颈动脉支配区域症状（尽管接受最佳药物治疗）时，只有在多学科团队会诊后才能考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术（IIb级推荐，C级证据）。
58.对于近期出现颈动脉支配区域症状的患者，当颈动脉内有游离血栓证据时，建议进行抗凝治疗（I级推荐，C级证据）。
59.对于近期出现颈动脉支配区域症状和存在游离血栓的患者，在接受抗凝治疗出现复发症状时，可考虑手术或血管内血栓清除（IIb级推荐，C级证据）。
60.对于近期出现颈动脉支配区域症状和游离血栓证据的患者，不推荐静脉溶栓（III级推荐，C级证据）。
61.对于症状性颈动脉狭窄患者，在详细的神经血管检查后无法确定其他卒中原因，可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术以预防复发性卒中（IIb级推荐，C级证据）。
62.对于确诊的眼部缺血综合征和同侧颈动脉狭窄率为50-99%的患者，应考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术，以防止进一步缺血导致视网膜新生血管形成（IIa级推荐，C级证据）。
63.对于颈动脉狭窄率为50-99%且伴新诊断或已知房颤的患者出现短暂性脑缺血发作或轻型缺血性卒中时，建议多学科团队会诊进行全面的神经血管检查，以确定是否紧急进行颈动脉血运重建或单独抗凝治疗（I级推荐，C级证据）。
64.对于已开始抗凝治疗（基于心源性栓塞被认为是短暂性脑缺血发作或卒中的最可能原因），但随后发生复发事件、同侧颈动脉狭窄率为50-99%者且抗凝达标时，建议进行动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术（I级推荐，C级证据）。
原文索引：European society for vascular surgery (ESVS) 2023 Clinical practice guidelines on the management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 May 19;S1078-5884(22)00237-4. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011. Online ahead of print.
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